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ADHS und Schlaf

Aus ADHSpedia
Ein- und Durchschlafstörungen zählen zu den am häufigsten berichteten Begleitproblemen der ADHS. Ob ihnen durchgängig messbare Veränderungen des Schlafs zugrunde liegen, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Der Zusammenhang zwischen ADHS und Schlaf ist seit den 1990er Jahren Gegenstand zahlreicher Untersuchungen. Schlafprobleme gehören zu den am häufigsten berichteten Begleitbeschwerden der ADHS und betreffen Kinder wie Erwachsene. Kennzeichnend für die Forschungslage ist eine deutliche Lücke zwischen subjektiven und objektiven Befunden. Betroffene und Angehörige schildern durchgängig erhebliche Schlafprobleme, während die Unterschiede in Polysomnographie und apparativer Messung gering ausfallen. Bei einem Teil der Betroffenen ist zudem der Tag-Nacht-Rhythmus gegenüber den Anforderungen der Umwelt verschoben, ohne dass eine Schlafstörung im engeren Sinne vorliegt.

Für Tagesmüdigkeit und Erschöpfung als Beschwerdebild siehe den Artikel Müdigkeit und ADHS.

Verbreitung

Wie häufig Schlafprobleme bei ADHS sind, zeigt eine Befragung von 239 Familien mit schulpflichtigen Kindern mit ADHS in Australien: 28,5 % der Eltern berichteten über leichte, 44,8 % über mittelschwere bis schwere Schlafprobleme ihres Kindes. Mittelschwere bis schwere Schlafprobleme gingen mit einer schlechteren psychosozialen Lebensqualität des Kindes, schlechterer Alltagsbewältigung sowie mit einer stärkeren Belastung der Bezugspersonen einher. Betroffene Kinder fehlten häufiger in der Schule oder kamen zu spät. Nur 45 % der Eltern gaben an, dass die behandelnde Kinderärztin oder der Kinderarzt den Schlaf überhaupt angesprochen hatte.[1]

Eine Metaanalyse von 16 Untersuchungen mit 722 Kindern mit ADHS und 638 Kontrollkindern, die weder Medikamente einnahmen noch eine komorbide Angst- oder depressive Störung aufwiesen, fand bei den ADHS-Gruppen signifikant erhöhte Werte für Widerstand beim Zubettgehen, Einschlafschwierigkeiten, nächtliches Erwachen, Schwierigkeiten beim morgendlichen Aufwachen, schlafbezogene Atmungsstörungen und Tagesschläfrigkeit.[2]

Für das Erwachsenenalter liegen zwei Metaanalysen vor. In der ersten unterschieden sich Erwachsene mit ADHS in sieben von neun subjektiven Schlafparametern deutlich von Kontrollpersonen.[3] Eine zweite Auswertung von 42 Studien zu Erwachsenen mit ADHS und/oder Autismus-Spektrum-Störung beschreibt für beide Gruppen ein ähnliches Profil: längere Einschlaflatenz, schlechtere Schlafeffizienz, häufigeres nächtliches Erwachen und eine insgesamt schlechter eingeschätzte Schlafqualität.[4]

Objektive Befunde

Die berichteten Beschwerden und die messtechnischen Befunde stimmen nur teilweise überein.

Bei Kindern fand die oben genannte Metaanalyse neben den subjektiven Auffälligkeiten auch einzelne objektive Unterschiede: eine längere Einschlaflatenz in der Aktigraphie, mehr Schlafstadienwechsel pro Stunde, einen höheren Apnoe-Hypopnoe-Index, eine geringere Schlafeffizienz in der Polysomnographie sowie eine kürzere Gesamtschlafzeit.[2] Eine methodisch enger angelegte Metaanalyse, die aus 8678 gesichteten Arbeiten nur elf Studien einschloss, kam dagegen zu einem deutlich sparsameren Ergebnis. Der einzige signifikante Unterschied bestand in einem höheren Anteil des Leichtschlafstadiums N1 bei Kindern mit ADHS. Die Autoren schließen daraus, dass sich eine für ADHS spezifische Schlafphysiologie bislang nicht belegen lässt.[5]

Bei Erwachsenen zeigten sich in der Aktigraphie eine verlängerte Einschlaflatenz und eine verringerte Schlafeffizienz, in der Polysomnographie dagegen keine signifikanten Unterschiede.[3]

Häufige Schlafstörungen bei ADHS

Ein- und Durchschlafstörungen

Einschlafstörungen sind das am häufigsten berichtete Schlafproblem bei ADHS – bei Kindern wie bei Erwachsenen.[2][3] Bei Kindern stehen dabei häufig verhaltensbedingte Anteile im Vordergrund, etwa Widerstand beim Zubettgehen und fehlende Abendroutinen; im Erwachsenenalter überwiegen Grübeln, ein unregelmäßiger Rhythmus und das Hinauszögern des Zubettgehens.[6]

Verzögertes Schlafphasensyndrom

Nach einer Übersichtsarbeit von Kooij und Mitarbeitern liegt bei 73 bis 78 % der Kinder und Erwachsenen mit ADHS ein verzögertes Schlafphasensyndrom vor. Betroffene können abends nicht einschlafen und morgens nicht aufstehen. Ihr innerer Rhythmus ist gegenüber den Anforderungen von Schule und Beruf verschoben. Die Autoren schlagen vor, einen Teil der ADHS-Symptomatik als Folge dieses chronisch verschobenen Schlafs zu verstehen und bei der betroffenen Untergruppe zusätzlich die Schlafstörung selbst zu behandeln.[7]

Belegt wird die Verschiebung durch Messungen des Dim Light Melatonin Onset (DLMO), also des abendlichen Beginns der körpereigenen Melatoninausschüttung. Bei 40 Erwachsenen mit ADHS, von denen 31 über Einschlafstörungen berichteten, setzte die Melatoninausschüttung signifikant später ein als bei Kontrollpersonen, ebenso Beginn und Ende der Schlafperiode.[8] In einer späteren Untersuchung an 51 Erwachsenen mit ADHS und verzögertem Schlafphasensyndrom begann die Ausschüttung bei 77 % erst nach 21 Uhr, im Mittel um 23:43 Uhr.[9]

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Eine Metaanalyse von 18 Untersuchungen mit 1113 Kindern in den klinischen Gruppen und 1405 Kontrollkindern fand einen mittelgroßen Zusammenhang zwischen schlafbezogenen Atmungsstörungen und ADHS-Symptomatik (Hedges' g = 0,57). In zwölf weiteren Studien besserte sich die ADHS-Symptomatik nach einer Adenotonsillektomie (g = 0,43). Die Autoren empfehlen, bei ADHS-Symptomatik auf schlafbezogene Atmungsstörungen zu screenen und diese gegebenenfalls zu behandeln, bevor eine Medikation begonnen wird.[10]

Restless-Legs-Syndrom und periodische Beinbewegungen

Eine systematische Übersicht über 29 Arbeiten aus den Jahren 1996 bis 2022 berichtet für Kinder mit ADHS Symptome eines Restless-Legs-Syndroms in 11 bis 42,9 % der Fälle, für Erwachsene in 20 bis 33 %. Als verbindendes Merkmal diskutieren die Autoren eine Fragmentierung des Schlafs sowie eine gemeinsame dopaminerge Beteiligung.[11] Eine ältere Literaturübersicht nennt zusätzlich die Möglichkeit, dass die tagsüber auftretende Unruhe des Restless-Legs-Syndroms mit ADHS-Symptomen verwechselt wird.[12]

Zu unterscheiden davon sind periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS). Lange galt als Annahme, dass diese bei ADHS gehäuft auftreten. Eine Fall-Kontroll-Studie mit anschließender Metaanalyse von 33 Untersuchungen konnte dies nicht bestätigen. Kinder mit ADHS wiesen keine häufigeren periodischen Beinbewegungen auf als Kontrollkinder. Werden bei einem Kind mit ADHS auffällig viele solcher Bewegungen festgestellt, ist dies daher als eigenständiger Befund zu werten, der eine gesonderte Abklärung erfordert.[13] Bei Erwachsenen mit ADHS fand die Metaanalyse von Lugo und Mitarbeitern dagegen vermehrte periodische Beinbewegungen.[4]

Ein Eisenmangel kann ein Restless-Legs-Syndrom verstärken; eine Übersicht über 93 Studien empfiehlt, den Eisenstatus bei Schlafstörungen zu erheben.[14]

Narkolepsie und Hypersomnien

Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit kann auf eine eigenständige Schlafstörung hinweisen. In zwei klinischen Stichproben mit je 100 unmedizierten Erwachsenen berichteten 47 % der Patienten mit ADHS über exzessive Tagesschläfrigkeit, und bei 22 % lag eine Hypersomnolenz-Störung vor. Umgekehrt zeigten 61 % der Patienten mit zentraler Hypersomnie klinisch bedeutsame ADHS-Symptome.[15]

Näheres im Artikel Müdigkeit und ADHS.

Träume und Parasomnien

Kinder mit ADHS berichten häufiger über Träume mit negativen Inhalten als Kontrollkinder.[16]

Wechselwirkung zwischen Schlaf und ADHS-Symptomatik

Dass unzureichender Schlaf die Aufmerksamkeitsleistung beeinträchtigt, gilt auch unabhängig von ADHS. In einer experimentellen Untersuchung an 77 Kindern im Alter von 9 bis 12 Jahren wurde der Schlaf über drei Nächte hinweg um jeweils etwa eine Stunde verkürzt oder verlängert. Bereits diese geringe Veränderung führte zu messbaren Unterschieden in neuropsychologischen Tests.[17] Schlafmangel kann damit Beschwerden hervorrufen, die einer ADHS ähneln – ein Umstand, der die Diagnostik erschwert.

Die Richtung des Zusammenhangs ist Gegenstand aktueller Forschung. Eine Auswertung genomweiter Daten fand positive genomische Korrelationen zwischen ADHS und mehreren Schlafmerkmalen, darunter Insomnie, Tagesschlaf und Tagesschläfrigkeit. In der anschließenden Mendelschen Randomisierung ergaben sich Hinweise auf einen ursächlichen Einfluss von Insomnie, Tagesschlaf und kurzer Schlafdauer auf ADHS sowie umgekehrt von ADHS auf lange Schlafdauer und Chronotyp.[18]

Für einen praktisch bedeutsamen Anteil spricht auch, dass sich in einer randomisierten Behandlungsstudie etwa ein Drittel bis die Hälfte der Besserung der ADHS-Symptomatik statistisch über den verbesserten Schlaf erklären ließ.[19]

Schlaf und ADHS-Medikation

Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien mit 246 Kindern und Jugendlichen, in denen der Schlaf objektiv gemessen wurde, ergab unter Stimulanzien eine längere Einschlaflatenz (Effektstärke 0,54), eine schlechtere Schlafeffizienz (−0,32) und eine kürzere Gesamtschlafdauer (−0,59). Je länger die Medikation bereits eingenommen wurde, desto geringer fiel der Effekt aus. Die Autoren empfehlen, den Schlaf im Behandlungsverlauf gezielt zu erfragen und die Therapie entsprechend anzupassen.[20]

Besteht der Verdacht, dass die Medikation am gestörten Schlaf beteiligt ist, kommen in Absprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt unter anderem eine zeitliche Vorverlegung der Einnahme, eine Änderung der Darreichungsform oder eine Dosisanpassung in Betracht.[6]

Siehe auch: Retardmedikament, Titration, Rebound-Effekt

Diagnostische Abklärung

Empfehlungen zum Vorgehen bei Schlafproblemen im Rahmen einer ADHS sehen vor, zunächst Schlafgewohnheiten und Schlafzeiten systematisch zu erfassen – etwa mit einem Schlaftagebuch – und die in Frage kommenden Ursachen getrennt zu prüfen: verhaltensbedingte Insomnie, zirkadiane Rhythmusstörung, schlafbezogene Atmungsstörungen, Restless-Legs-Syndrom sowie Schlafstörungen infolge komorbider psychischer Störungen oder der Medikation. Schlafhygienische Grundlagen bilden dabei die Basis jeder weiteren Maßnahme.[6] Eine Polysomnographie im Schlaflabor ist nicht routinemäßig erforderlich, sondern vor allem dann sinnvoll, wenn eine Atmungsstörung oder auffällige Bewegungen im Schlaf vermutet werden.[10][13]

Behandlung

Verhaltensbezogene Verfahren sind bislang die einzigen nicht-medikamentösen Maßnahmen, deren Wirksamkeit bei Schlafproblemen im Rahmen einer ADHS metaanalytisch gestützt ist.

Verhaltensbezogene Verfahren

In einer randomisierten kontrollierten Studie an 244 Kindern mit ADHS im Alter von 5 bis 12 Jahren führte eine kurze verhaltensbezogene Schlafintervention – zwei Beratungsgespräche und ein Telefonat – zu weniger mittelschweren bis schweren Schlafproblemen und zu einer moderaten Verringerung der ADHS-Symptomatik, die nach sechs Monaten noch nachweisbar war. Auch Verhalten, Lebensqualität und Alltagsbewältigung besserten sich.[19]

Eine Übersicht über 93 systematische Reviews mit insgesamt 393 randomisierten Studien kommt zu dem Schluss, dass unter den nicht-medikamentösen Verfahren derzeit allein verhaltensbezogene Interventionen durch Metaanalysen gestützt sind. Bei Kindern mit ADHS besserten sich unter anderem Widerstand beim Zubettgehen, nächtliches Erwachen, Parasomnien, die ADHS-Symptomatik und die Lebensqualität; die Effektstärken waren klein bis mittel und die Sicherheit der Evidenz niedrig bis sehr niedrig.[21]

Für Erwachsene ist die Datenlage dünner. Eine Pilotuntersuchung an 19 Patienten einer ADHS-Spezialambulanz, die im Mittel seit 15 Jahren unter Schlafproblemen litten, prüfte eine an ADHS angepasste kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie im Gruppenformat über zehn Wochen. Die Insomnieschwere verringerte sich zum Behandlungsende und nach drei Monaten deutlich. Da die Studie ohne Kontrollgruppe durchgeführt wurde, sind die Ergebnisse vorläufig.[22]

Melatonin und Chronotherapie

In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 105 unmedizierten Kindern mit ADHS und chronischen Einschlafstörungen verlagerte Melatonin den Einschlafzeitpunkt um durchschnittlich 27 Minuten nach vorn, den DLMO um 44 Minuten, und verlängerte die Schlafdauer um rund 20 Minuten. Auf Verhalten, kognitive Leistung und Lebensqualität hatte die Behandlung keine nachweisbare Wirkung.[23] Eine systematische Übersicht über 22 placebokontrollierte Studien zu Schlafmitteln bei Kindern bestätigt diese Richtung. Melatonin verbesserte Einschlaflatenz und Schlafdauer, am deutlichsten bei Kindern mit Autismus und anderen Entwicklungsstörungen.[24]

Bei Erwachsenen mit ADHS und verzögertem Schlafphasensyndrom verlagerte eine niedrig dosierte Melatoningabe den DLMO um 1 Stunde 28 Minuten nach vorn und verringerte die selbstberichtete ADHS-Symptomatik um 14 %. Die Kombination mit morgendlicher Lichttherapie verschob den DLMO stärker, verringerte die ADHS-Symptomatik jedoch nicht. Zwei Wochen nach Behandlungsende hatten sich beide Werte wieder dem Ausgangsniveau angenähert.[9] Eine Nachauswertung derselben Studie zeigte, dass sich die tatsächlichen Schlafzeiten trotz vorverlagerter Melatoninausschüttung nicht mitverschoben; die Autoren halten eine begleitende verhaltensbezogene Anleitung für erforderlich.[25]

In Deutschland ist kein Melatonin-Präparat zur Behandlung von Schlafstörungen bei ADHS zugelassen. Das für Kinder und Jugendliche zugelassene retardierte Melatonin ist auf Schlafstörungen bei Autismus-Spektrum-Störung und/oder Smith-Magenis-Syndrom beschränkt, wenn schlafhygienische Maßnahmen nicht ausreichten.[26] Eine Anwendung bei ADHS erfolgt daher als Off-Label-Use.

Gewichtsdecken

In einer randomisierten Cross-over-Studie an 94 Kindern mit ADHS und gesicherten Schlafproblemen wurden Gewichtsdecken mit gleich aussehenden, aber leichten Decken verglichen. Unter der Gewichtsdecke verlängerte sich die Gesamtschlafzeit um durchschnittlich knapp acht Minuten, die Schlafeffizienz verbesserte sich geringfügig und die Wachzeit nach dem Einschlafen verkürzte sich. Auf die Einschlaflatenz hatte die Decke keinen Effekt. Die Effektstärken waren klein. In explorativen Teilauswertungen fielen die Effekte bei 11- bis 14-Jährigen und beim vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbild größer aus.[27]

Behandlung spezifischer Schlafstörungen

Liegt eine eigenständige Schlafstörung vor, richtet sich die Behandlung nach dieser. Bei schlafbezogenen Atmungsstörungen im Kindesalter kann eine Adenotonsillektomie den Schlaf und die ADHS-Symptomatik verbessern.[10] Bei einem Restless-Legs-Syndrom sollte der Eisenstatus geprüft werden.[14]

Folgen unzureichenden Schlafs

Schlafprobleme wirken sich über die Nacht hinaus aus. In der australischen Befragung gingen mittelschwere bis schwere Schlafprobleme mit schlechterer psychosozialer Lebensqualität der Kinder, schlechterer Alltagsbewältigung sowie häufigerem Zuspätkommen und Fehlen in der Schule einher; auch die Bezugspersonen waren stärker belastet und kamen häufiger zu spät zur Arbeit.[1] Bei Jugendlichen mit ADHS hingen elternberichtete Schlafprobleme mit stärkerer ADHS-Symptomatik, Reizbarkeit und Schwierigkeiten bei den Hausaufgaben zusammen.[28]

Forschungsstand

Gesichert ist, dass Menschen mit ADHS über alle Altersgruppen hinweg erheblich mehr Schlafprobleme berichten als Kontrollpersonen und dass diese mit schlechterer Alltagsfunktion einhergehen.[2][3][1] Offen ist dagegen, ob und in welchem Umfang diesen Beschwerden eine eigene Schlafphysiologie zugrunde liegt. Die strengsten Auswertungen polysomnographischer Daten finden bei Kindern nur einen einzigen signifikanten Unterschied und bei Erwachsenen gar keinen.[5][3] Ebenfalls nicht abschließend geklärt ist die Richtung des Zusammenhangs. Die vorliegenden Befunde sprechen für eine wechselseitige Beziehung mit gemeinsamen genetischen Anteilen.[18][7]

Methodisch erschwert wird die Forschung dadurch, dass viele ältere Studien Medikation, komorbide Störungen und unterschiedliche diagnostische Kriterien nicht kontrolliert haben. Darauf weisen die Autoren der jüngeren Metaanalysen übereinstimmend hin.[5][4]

Siehe auch

Film und Fernsehen

Deutsch

Englisch

Weitere interessante Artikel

Einzelnachweise

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  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(9):894–908. doi:10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Díaz-Román A, Mitchell R, Cortese S. Sleep in adults with ADHD: systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neurosci Biobehav Rev. 2018;89:61–71. doi:10.1016/j.neubiorev.2018.02.014
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 Lugo J, Fadeuilhe C, Gisbert L et al. Sleep in adults with autism spectrum disorder and attention deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2020;38:1–24. doi:10.1016/j.euroneuro.2020.07.004
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Díaz-Román A, Hita-Yáñez E, Buela-Casal G. Sleep characteristics in children with attention deficit hyperactivity disorder: systematic review and meta-analyses. J Clin Sleep Med. 2016;12(5):747–756. doi:10.5664/jcsm.5810
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  25. ↑ van Andel E, Bijlenga D, Vogel SWN, Beekman ATF, Kooij JJS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and delayed sleep phase syndrome in adults: a randomized clinical trial on the effects of chronotherapy on sleep. J Biol Rhythms. 2022;37(6):673–689. doi:10.1177/07487304221124659
  26. ↑ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Melatonin (Slenyto). Arzneiverordnung in der Praxis, Ausgabe 3/2019.
  27. ↑ Lönn M, Svedberg P, Nygren J, Jarbin H, Aili K, Larsson I. The efficacy of weighted blankets for sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder – a randomized controlled crossover trial. J Sleep Res. 2024;33(2):e13990. doi:10.1111/jsr.13990
  28. ↑ Loram G, Silk T, Ling M et al. Associations between sleep, daytime sleepiness and functional outcomes in adolescents with ADHD. Sleep Med. 2021;87:174–182. doi:10.1016/j.sleep.2021.08.021
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