Kategorie:Behandlung

Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Behandlung (Therapie) der ADHS. ADHS ist nach aktuellem Wissensstand nicht heilbar. Die Störung lässt sich jedoch in vielen Fällen gut behandeln, sodass Kernsymptome, Funktionsbeeinträchtigungen und Langzeitrisiken deutlich reduziert werden können.^[1] Ob und in welchem Umfang eine Behandlung angezeigt ist, hängt nicht allein von der Diagnose ADHS ab, sondern von der individuellen Symptomausprägung, dem Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung in Alltag, Schule oder Beruf sowie von Komorbiditäten und dem subjektiven Leidensdruck.^[2]

Internationale Leitlinien empfehlen ein abgestuftes, multimodales Vorgehen, das psychoedukative, psychotherapeutische, pädagogische und pharmakologische Bausteine kombiniert und über die Lebensspanne hinweg angepasst wird.^[3][4] Für Erwachsene wird ein ähnliches Prinzip empfohlen, wobei Pharmakotherapie im Vergleich zum Kindesalter häufiger einen zentralen Stellenwert einnimmt.^[5]

Ziel einer ADHS-Behandlung ist nicht allein die Reduktion einzelner Symptome, sondern die Verbesserung des globalen Funktionsniveaus, der Lebensqualität und der Teilhabe sowie die Behandlung komorbider Störungen.^[6] Leitlinien empfehlen daher ein individuell zugeschnittenes Behandlungsprogramm, das typischerweise folgende Komponenten umfasst:

• strukturierte Psychoedukation über ADHS und seine Konsequenzen

• verhaltensorientierte und psychotherapeutische Interventionen, etwa Elterntrainings, kognitiv behaviorale Verfahren oder Fertigkeitentrainings

• pädagogische und arbeitsbezogene Anpassungen im Schulkontext oder am Arbeitsplatz

• Pharmakotherapie mit zugelassenen ADHS-Medikamenten bei klinisch relevanter Symptomatik

• gezielte Behandlung von Komorbiditäten, etwa Angststörungen, Depressionen oder substanzbezogenen Störungen

Die Auswahl und Gewichtung der Bausteine orientiert sich an Schweregrad, Lebensalter, individuellen Präferenzen und der bisherigen Behandlungsgeschichte.^[7][8]

Bei leicht ausgeprägter ADHS-Symptomatik kann eine primär psychoedukative und psychosoziale Versorgung ausreichend sein, sofern Alltagsbewältigung und Rollenfunktionen nur gering beeinträchtigt sind.^[9] Typische Elemente sind:

• ausführliche Psychoedukation für Betroffene und Bezugspersonen

• Beratung zu Strukturierung des Alltags, Organisation von Aufgaben und Umgang mit Ablenkbarkeit

• Anpassungen im Schul- oder Arbeitsumfeld, etwa Nachteilsausgleiche, klare Regeln und Pausenregelungen

• bei Kindern Elterntrainings mit verhaltensorientiertem Schwerpunkt

In dieser Konstellation kann ein abwartendes, beobachtendes Vorgehen mit regelmäßigen Verlaufskontrollen sinnvoll sein. Eine Pharmakotherapie wird in den Leitlinien bei milden Verläufen vor allem dann empfohlen, wenn psychosoziale Maßnahmen nicht ausreichen oder wenn sich die Belastung für den Betroffenen und sein Umfeld im Verlauf deutlich verstärkt.^[10]

Bei mittelschwerer Symptomatik führen die ADHS-Symptome häufig zu deutlichen Einschränkungen in Schule, Ausbildung, Beruf oder sozialen Beziehungen. Leitlinien empfehlen in diesen Fällen meist eine Kombination aus Psychoedukation, verhaltensorientierten Interventionen und, abhängig von Alter und Präferenz, den Einsatz von ADHS-Medikamenten.^[11]

Bei Kindern und Jugendlichen stehen strukturierte Elterntrainings, Lehrerberatung und kindzentrierte verhaltensorientierte Maßnahmen im Vordergrund. Eine Pharmakotherapie mit Methylphenidat, Amphetaminpräparaten oder Nichtstimulanzien wie Atomoxetin oder Guanfacin wird hinzugezogen, wenn psychosoziale Maßnahmen allein nicht zu einer ausreichenden Verbesserung führen oder wenn der Leidensdruck bereits initial deutlich ausgeprägt ist.^[12]

Bei Erwachsenen wird in vielen Leitlinien eine Pharmakotherapie als Behandlungsoption erster Wahl genannt, die eingebettet werden soll in Psychoedukation, Coaching und bei Bedarf psychotherapeutische Interventionen, etwa zur Behandlung komorbider Depressionen oder Angsterkrankungen.^[13]

Schwere oder sehr schwere Verläufe sind durch ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigungen, hohes Risiko für schulisches oder berufliches Scheitern, Unfälle, Konflikte mit dem sozialen Umfeld sowie häufige Komorbiditäten gekennzeichnet.^[14] In diesen Fällen empfehlen Leitlinien konsequent eine Kombination aus:

• sorgfältig eingestellter Pharmakotherapie mit Stimulanzien oder Nichtstimulanzien

• intensiven verhaltensorientierten und psychotherapeutischen Maßnahmen

• strukturierten pädagogischen Unterstützungsangeboten oder beruflicher Rehabilitation

• konsequenter Behandlung komorbider Störungen, etwa Substanzgebrauch, Störungen des Sozialverhaltens oder affektive Störungen

Tritt trotz leitlinienorientierter Behandlung keine ausreichende Stabilisierung ein oder liegen gravierende psychosoziale Belastungen vor, kann eine teil- oder vollstationäre Behandlung angezeigt sein.^[15]

Stimulanzien wie Methylphenidat und Amphetaminpräparate gelten bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS als hoch wirksam zur Reduktion von Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität.^[16] Meta-Analysen zeigen, dass ein großer Anteil der Patienten auf mindestens ein Stimulans mit relevanter Symptomreduktion anspricht, während Nichtstimulanzien wie Atomoxetin, Guanfacin oder Clonidin im Mittel geringere, aber klinisch bedeutsame Effekte aufweisen.^[17]

Die Einstellung erfolgt leitliniengerecht unter langsamer Dosissteigerung, regelmäßiger Überprüfung von Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Blutdruck, Herzfrequenz sowie Gewicht und Größe im Kindesalter.^[18]

Psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen sind in allen Schweregraden bedeutsam. Für Kinder und Jugendliche gilt die Wirksamkeit von verhaltensorientierten Elterntrainings und multimodalen Programmen als gut belegt.^[19] Für Erwachsene stehen kognitiv behaviorale Therapien im Vordergrund, die auf Organisation, Emotionsregulation und Selbstmanagement abzielen.^[20]

Darüber hinaus werden schulische oder berufliche Interventionen empfohlen, etwa strukturierte Lernzeiten, angepasste Prüfungsbedingungen, Arbeitsplatzanpassungen oder Unterstützung durch Reha- und Integrationsdienste.^[21]

Als ergänzende Maßnahmen kommen unter anderem Coaching für Erwachsene, Lern- und Studienberatung, strukturierte Sportprogramme, Schlafhygienemaßnahmen oder moderate Ernährungsanpassungen in Betracht. Die Evidenzlage zu vielen dieser Ansätze ist heterogen, sie können jedoch zur Alltagsbewältigung beitragen, wenn sie in ein leitlinienorientiertes Gesamtkonzept eingebettet sind.^[22]

Neurofeedback und verschiedene computergestützte Trainingsverfahren zeigen in Metaanalysen uneinheitliche Effekte. Leitlinien sehen sie daher eher als optionale Ergänzung, nicht als Ersatz für etablierte Behandlungen.^[23]

Trotz verfügbarer evidenzbasierter Leitlinien wird die Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS international und auch in Deutschland als unzureichend beschrieben. Berichtet werden eine regionale Unterversorgung, lange Wartezeiten, mangelnde spezialisierte Angebote für Erwachsene und eine teilweise unzureichende Qualifikation von Behandlern im Umgang mit differenzialdiagnostischen Fragestellungen und der multimodalen Therapieplanung.^[24][25]

Parallel werden in einigen Ländern Überdiagnose und unsystematischer Einsatz von Stimulanzien diskutiert, insbesondere in Settings mit knapper Zeit für eine differenzierte Diagnostik.^[26] Die Leitlinien betonen deshalb die Notwendigkeit einer standardisierten Diagnostik, einer sorgfältigen Indikationsstellung für Pharmakotherapie und einer kontinuierlichen Verlaufsbeobachtung, um sowohl Unterversorgung als auch Fehl- und Überbehandlungen zu vermeiden.^[27]

• Heilbarkeit der ADHS
• Multimodale Therapie
• Pharmakotherapie
• Diagnostik

• Ärzteblatt (19. August 2019): Kritik an lückenhafter Versorgung von Erwachsenen mit ADHS